Állami (GKV) vs. magán (PKV) betegbiztosítás

Fontosak röviden:

 

  • Az állami betegbiztosítás (GKV) mindenki számára elérhető, feltéve, ha nem privát betegbiztosítása van.

  • Az állami betegbiztosítási járulék jövedelemfüggő, míg a privát (PKV) betegbiztosítási járulék mértékét az életkor és az egészségügyi állapot határozza meg.

  • A magánbiztosítók nem csökkenthetik ellátásaikat egyoldalúan. Mely kezelések támogatottak, nagymértékben függ az adott díjszabástól. A túl kedvező díjszabások néha kevésbé érik meg, mint az állami betegbiztosítás.

  • A privát betegbiztosítás közalkalmazottaknak és hosszú távon, biztos jövedelemmel rendelkezőknek ajánlott.

Tartalomjegyzék:

A következők a teendők

Ha azon döntés előtt áll, hogy állami vagy privát betegbiztosítást válasszon, mindenképpen mérlegelje, melyik rendszer éri meg hosszú távon. Ebben nyújt segítséget ez az útmutató. Ha állami biztosítást szeretne kötni, figyeljen oda a szolgáltatásra, a kiegészítő ellátásokra és a járulékokra.

Németország az egészségügyi ellátásban egyedülálló: Európában sehol máshol nem létezik egymás mellett két egészségvédelmi rendszer. Az állami és magán betegbiztosítási ellátás összehasonlítása nem olyan egyszerű. Míg az állami betegbiztosítóknál a szolgáltatások többsége megegyezik egymással, a magánbiztosítók számos különböző szolgáltatást biztosítanak a kezdőtől a prémium tarifáig. Emellett további nagyon alapvető különbségek is megfigyelhetőek a két rendszer között.

Miben különbözik az állami és a magán betegbiztosítás?

A magán betegbiztosítás (PKV) sok ígérettel csábít: Gyakran rövidebb időn belül időpontot kaphat egy szakorvoshoz, valamint a magasan fizetett specialisták által végzett kezelések és a legújabb orvosi technikák alkalmazása is könnyen elérhetővé válik. Ezeket a szolgáltatásokat azonban csak a drága tarifák fedezik. Alapvetően a magánbiztosításra vonatkozik: A különösen kedvező díjszabások gyakran csak kevés védelmet nyújtanak. Egyes orvosi kezeléseknél alacsonyabb szintű ellátást kapnak, mint az állami betegbiztosító társaságoknál.

Ezzel szemben az állami betegbiztosítási pénztár (GKV) egy szolidáris rendszer, ahol minden biztosítottat egyenlő módon kezelnek, és azonos védelmet élveznek – függetlenül attól, mekkora összeget fizetnek be. Aki az államilag előírt ellátásnál többet szeretne, magán kiegészítő biztosításokat köthet.

Tippünk: Ingyenes hírlevelünkkel maradjon mindig naprakész a német betegbiztosítások témájában!

Kik számára alkalmas az állami betegbiztosítás?

Akár fiatal, vagy idős, beteg vagy egészséges, gazdag vagy szegény – az állami betegbiztosítás mindenkinek azonos szolgáltatásokat biztosít. És mindenkit befogad, feltéve, ha van rá igény. A életkor vagy az egészségi állapot nem játszik szerepet.

Az állami betegbiztosítási járulékok kizárólag jövedelemfüggőek. Az államilag biztosítottak jövedelmük 14,6 %-át fizetik az egészségbiztosításért, plusz ezen felül az egyes biztosítók pótlékát. A munkavállalók esetében a munkáltató fizeti az egészségbiztosítási járulék felét.

A jövedelem azonban csak az úgynevezett járulékplafonig játszik szerepet, amely havonta 4837,50 euró (2021-es adatok szerint) a járulékszámításnál.

Azok, akik keveset keresnek, keveset is fizetnek az betegbiztosításért. Gyermekek és saját jövedelemmel nem rendelkező házastársak a biztosítást ingyenesen igénybe vehetik.

Hallgatóknak, vállalkozóknak és más, alacsony jövedelmű önként biztosított személyeknek minimális járulékot kell fizetniük. Ezenkívül az önként biztosított személyek esetében a járulék kiszámításához a teljes jövedelmet figyelembe veszik, nemcsak a fizetést.

Nincs olyan, hogy mindenki számára megfelelő állami betegbiztosítás, csak olyan, amelyik az egyén számára a legmegfelelőbb.

Kik számára találták ki a magán betegbiztosítást?

Magánbiztosítás javasolt közalkalmazottak, vállalkozók, hallgatók valamint azon alkalmazottak részére, akiknek a fizetése meghaladja az éves jövedelem határt. 2021-ben ez a határ évente bruttó 64.350 euró. Az alkalmazottak esetében a munkáltató fizeti a díj felét, azonban csak az állami biztosítottak felső határáig. 2021-ben ez 385 euró.  

Aki a törvény szerint köthet magánbiztosítást, nem mindenkinek javasolt ezt meg is tennie. A magán betegbiztosítás választása életre szóló döntés, mert a szolidáris rendszerbe való visszatérés nem könnyű. Ezért kell előbb alaposan mérlegelni a változtatást. Ha tudna változtatni, de nem szeretne, önkéntes biztosítást köthet egy állami betegbiztosító társaságnál.

Az állami betegbiztosításokkal ellentétben a magán betegbiztosítások megválaszthatják ügyfeleiket, és ezért visszautasíthatják őket, például ha volt korábbi betegségük. A magán biztosítóknak csak az alap- és standard tarifában kell szigorúan korlátozott szolgáltatásokkal, függetlenül az egészségi állapottól, mindenkit figyelembe venni, aki nem tartozik az állami biztosítottak közé, vagy már volt magán biztosított.

Drágul a magán betegbiztosítás idős korban?

A magánbiztosítás járulékai nem a fizetésen alapulnak, hanem az életkoron és az egészségi állapoton, valamint a biztosítás szolgáltatásain. Minden biztosítottnak saját járulékot kell fizetni, beleértve a házastársakat és a gyermekeket is. Egy jó díjszabás esetében havi 500-600 euróval kell számolni. Az állami betegbiztosítónál található családi biztosítás éppen ezért általában sokkal kedvezőbb.

Míg államilag a fiatal, egészséges emberek gyakran alacsonyabb járulékot fizetnek, addig a díjak időskorban gyakran a sokszorosára emelkednek egy privát biztosítottnál. Igaz a privát társaságok a biztosítottak járulékát félreteszik. Ezek a nyugdíjas céltartalékok azonban csak azoknak a költségeknek egy részét fedezik, amelyek az évek során felmerülnek a biztosítottak magasabb költségei és az orvostudomány fejlődése miatt. Még nyugdíjas korban is, amikor a jövedelem alacsonyabb, a járulékok továbbra is emelkednek.

Számos magán betegbiztosító önrészt is tartalmazó tarifákat kínál a járulékok csökkentésére. A biztosított személyek maguk vállalják egészségügyi költségeiket a megbeszélt összeg erejéig, amelyért cserébe alacsonyabb járulékot fizetnek. Az önrész összegét azonban alaposan át kell gondolni, mert az önrészt általában csak egy új egészségügyi állapotfelmérés után lehet csökkenteni.

Ha időközben megbetegszik, például magas vérnyomással vagy hát problémával küzd, előfordulhat, hogy kockázati felárat kell számításba venni. A munkavállalók az önrészből származó megtakarításokból is kevesebbet profitálnak, mint a magánvállalkozók, mivel a járulékokat megosztják a munkáltatóval, de az önrészt teljes egészében önállóan, maguk fizetik.  

Változhatnak a biztosítási ellátások?

Az állami betegbiztosítás ellátási katalógusa minden biztosítottra vonatkozik, és az egészségügyi rendszer reformjának részeként többször átdolgozzák vagy korlátozzák. Tehát egyáltalán nem biztos, hogy az állami betegbiztosítás mely ellátásokat vállalja el a jövőben. Az elmúlt években például a politikusok eltörölték a vény nélkül kapható gyógyszerek visszatérítését és csökkentették a műfogsor készítésének támogatását is.

Másrészről a magán betegbiztosításban a szerződésben vállalt szolgáltatások nem mondhatók vissza utólag, ugyanakkor nem is olyan könnyen kiegészíthetőek. Míg az állami betegbiztosítások a változások révén reagálhatnak az orvostudomány fejlődésére, addig a magán betegbiztosítás egyes díjai a status quo-ra korlátozódnak, tehát például, ha van egy zárt lista, hogy melyik segédeszközöket (beleértve a protéziseket, de akár a lélegeztető gépeket is) térítik meg. 

Ami nem szerepel a feltételek között, azt a jövőben sem fizetik ki. Több szolgáltatás csak egy másik díjszabásra történő áttéréssel lehetséges. Az akadályok ilyenkor mindig egészségi állapot felmérést, és esetleges kockázati felárat jelentenek.

Milyen ellátásokat vállal a magán- és az állami betegbiztosítás?

Nehéz összehasonlítani, mely kezelésekért fizet az állami-, és melyekért a magán betegbiztosítás, mivel a magán betegségbiztosításban nincsen rögzített szolgáltatás katalógus, hanem számos különböző díjszabás van csak. Minden magánbiztosított személy egyéni igényeinek megfelelően állíthatja össze az ellátások típusát és körét úgy, mint az építőkocka. Megfelelő szerződéses modulokkal biztosíthatja például, hogy az egészségpénztár átvállalja a természetgyógyász kezelésének, az átfogó fogpótlásnak és a fogszabályozásnak vagy a gyógyüdülésnek a költségeit.

Néha a magán biztosítók több mindent nyújtanak, mint az állami betegbiztosítók – de nem mindig. Hosszan tartó jövedelem kiesés esetén, betegség következtében vagy szülési szabadság miatt az állami biztosítás nagyobb védelmet nyújt. Az állami betegségbiztosítás a pszichoterápiában vagy a rehabilitációban és a gyógykezelésekben is több mindent nyújt, mint egy jó magán betegbiztosító díjszabása. Sok állami betegbiztosító veszi igénybe az ellátásokat többletszolgáltatásokkal és a választható opciókkal, amelyek egyébként csak a magánbiztosítóknak fizetnek.

A piaci szabványok teljesítmény összehasonlítása a két rendszer alapján:

 

 

Állami betegbiztosítás

Magán betegbiztosítás

Orvos

 

 

 

 

Választás

csak betegbiztosítóval rendelkező orvosok

szabad orvosválasztás

 

Elszámolás

közvetlenül az egészségpénztárral

a páciens maga fizeti a számlát, majd a költségeket a biztosító társaság megtéríti

 

Gyógyszerek

10 %-os hozzájárulás a vényköteles gyógyszerekért (min. 5 €, max. 10 €), a vény nélkül kapható gyógyszerekért nem jár térítés

többnyire az összes gyógyszer költségeinek a megtérítése, esetleges önrész felmerülhet

 

Pszichoterápia

a jóváhagyott terápiák költségeinek a megtérítése, a kezeléstől függően, max. 300 alkalom, jóváhagyás szükséges

a költségeket fedezik-e és milyen mértékben, az a tarifától függ, többnyire néhány alkalomra korlátozódik (évente 20-30 alkalom)

 

Segédeszközök (kerekes szék, protézisek stb.)

a listából származó segédeszközök költségátvállalása, amelyet folyamatosan felülvizsgálnak, 10 %-os hozzájárulás (min. 5 €, max. 10 €)

gyakran korlátozott segédanyag katalógus, amely nincs frissítve, a visszatérítés gyakran korlátozott

Klinika

 

 

 

 

Kórház

átirányítás a legközelebbi megfelelő klinikára

szabad kórházválasztás, magánklinika a tarifától függően lehetséges

 

Elhelyezés

rendszerint többágyas szobában

többnyire egy- vagy kétágyas szobában, néhány tarifa esetében többágyas szobában

 

Kezelés

ügyeletes orvos

főorvos, néhány tarifa esetében ügyeletes orvos

 

Hozzájárulás

10 € per nap, max. 28 napra egy évben

nincs

Fogorvos

 

 

 

 

Kezelés

az alapellátás teljes költségátvállalása (pl. amalgámtömés), a drágább tömések/koronák anyagi támogatása

alapellátás nincs korlátozva, a tarifától függően a költségek 50-100%-át fizeti

 

Műfogsor

az alapellátás 60%-ának megfelelő anyagi támogatást fizet (teljes bónuszfüzettel max. 75 %), fennmaradó költségeket pl. korona/implantátum, a páciensnek magának kell fizetnie

alapellátás nincs korlátozva, a tarifától függően a költségek 50-100%-át fizeti, gyakran összeghatárral, implantátumok a tarifától függően

Jövedelem kiesés

 

 

 

 

Táppénz

a 43. naptól a nettó kereset kb. 70%-a, beteg gyermek esetében is, különleges szabályok az önként biztosítottakra

a fizetés kezdete és összege megállapodás alapján, gyermek megbetegedése esetén nem kap pénzt

 

Anyasági támogatás

max. 13 €/nap anyasági támogatás az egészségpénztártól, a munkáltató a nettó fizetésig kiegészíti, különleges szabályok az önként biztosítottakra

max. 210 € anyasági támogatás a Szövetségi Biztosítási Hivataltól, a táppénz napi tarifájától függően

 

Szülési szabadság

járulékoktól való mentesség, különleges szabályok az önként biztosítottakra

többnyire nem mentesül a járulékok alól

Forrás: Finanztip-Recherche (27. November 2020)

Az orvosok több pénzt kapnak a magán betegekért

A magánbiztosítással rendelkező betegeket szívesebben látják el, mert az orvosok a magán egészségbiztosítás révén magasabb díjakat számolhatnak fel. Míg az orvosok az állami betegbiztosítótól a diagnózis típusától függően átalánydíjat kapnak, a magánbiztosító az orvosok díjtáblázatának többszörös díját téríti meg, a szükséges időtől és nehézségektől függően. Ha a magánbiztosító nem fizeti ki a számla egy részét, az orvos akkor is megkapja a pénzét, bár a betegtől.

Válthatnak szolgáltatót a magánbiztosítottak?

Míg az állami betegbiztosítással rendelkezők lényegében bármikor válthatnak az egyik biztosító társaságról a másikra, addig az egyik magánbiztosítóról a másikra történő váltásnak többnyire nincs értelme. Elméletileg a magánbiztosítottak választhatnak másik szolgáltatót is, de ezután elveszítik nyugdíjellátásuk nagy részét. Ezért is fontos, már a kezdetektől fogva megfelelő ellátottsággal rendelkező díjszabás választása.

Ha a magán betegbiztosítás túl drága az ön számára, megpróbálhatja csökkenteni a díjat azzal, hogy áttér a biztosítótársaság olcsóbb tarifájára.

Az állami betegbiztosításhoz való visszatérés csak kivételes esetekben lehetséges. A törvényhozás komoly akadályokat állított fel annak érdekében, hogy az egészséges, magas keresetűek ne válasszák fiatalon a magán betegbiztosítást, majd, hogy pénzt takarítsanak meg, idősebb korukra az állami biztosításra váltsanak át.

Az 55 évnél idősebb biztosítottaknál például majdnem, hogy szinte lehetetlen a váltás – még akkor is, ha munkanélküliek. A magán betegbiztosítási rendszerhez való csatlakozás előtt, tüzetesen meg kell vizsgálni, hogy hosszú távon képes lesz-e fizetni ezeket a díjakat.

 

Hogyan található meg a megfelelő biztosítás?

Az állami betegbiztosító társaságoknál nincsen teljesen rossz választás, mert az ellátások többsége minden szolgáltatónál megegyezik. A biztosító társaságok a kiegészítő hozzájárulások, a szolgáltatások és a többletszolgáltatások tekintetében különböznek csak egymástól. Ezek a többletszolgáltatások magukba foglalják az utazási oltásokat, az alternatív gyógymódokat, a szűrő vizsgálatokat vagy a családi ellátásokat.

A magán betegbiztosító társaság keresése sokkal bonyolultabb, és a rossz társaság vagy díjszabás kiválasztása hosszú távon költséges lehet. Aki kedvező költségű belépő szintű díjszabással kezdi, az általában csak később növelheti a szolgáltatásokat, felár ellenében. A belépő szintű díjszabásoknál, de az átfogóbb ajánlatoknál is, néha a fontos szolgáltatások hiányoznak.

Ahhoz, hogy valóban megértsük, mely szolgáltatásokat fizeti a tarifa és melyeket nem, időre és egy átfogó és jó tanácsadásra van szükség.

Következtetés: Államilag biztosítva lenni jobb

A magán betegbiztosítás nem jelenti azt automatikusan, hogy jobb az állami biztosításnál. A magán betegbiztosítási díjszabás az átfogó szolgáltatásokkal ennek megfelelően sokba kerül. Ezért, aki a magán biztosítással szemez, biztosnak kell lennie abban, hogy hosszú távon is fizetni tudja majd az egyre növekvő járulékokat.

A napi német pénzügyek csapata a legtöbb esetben azt javasolja, hogy állami biztosítást kössön, és ha szeretné, ezt a biztosítási fedezetet egészítse ki további kiegészítő betegbiztosítással. A magánbiztosítás egyedül a hosszú távon magas és biztos jövedelemmel rendelkező emberek számára éri meg.

A közalkalmazottak esetében némileg más a helyzet: Az államtól kapott anyagi támogatások miatt számukra megéri a magán betegbiztosítás.

Mielőtt az egyik vagy a másik betegbiztosítási rendszer mellett dönt valaki, mindenképp érdemes egy semleges tanácsadó segítségét igénybe venni. Továbbá ő segít megtalálni a megfelelő magán betegbiztosítási díjszabást, amely minden szolgáltatást lefed.

A leírás a német finanztip.de alapján készült.